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    業界資訊

    國新型商業健康險發展模式的探討

    日期:2010-02-01

    【本文摘要】 出現上述問題的關鍵是保險公司對醫療機構缺乏有效的制衡機制,而醫療服務節約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業醫療保險模式,才能為我國商業醫療保險的發展掃清障礙,促進其健康快速地發展。

    自1982年國內恢復人身保險業務以來,我國的商業健康保險已有20余年的發展歷程。經過這些年的發展,我國商業健康保險的經營主體不斷增加,產品供給日益豐富。目前,商業健康保險不僅覆蓋了學校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業與部門,開展了城鎮職工補充醫療保險和低保人員重大疾病保險,還參與了農村新型合作醫療試點工作,商業健康保險已經深入到社會生產、生活的方方面面。據有關專家預測,目前我國商業醫療保險的市場潛力在2500億元以上,2010年商業醫療保險總的市場潛力大約為3000多億元。

    但是,同時我們也注意到,近年來我國醫療費用支出大幅飆升,據國家勞動和社會保障部、衛生部的統計,上世紀80年代的總體醫療費用為143.2億元人民幣,到2003年就上升到6623.3億元人民幣,20多年增長了40多倍;2002年-2005年門診和住院費用年平均增長分別為8.0%、9.8%;2006年,門診病人人均醫療費用為94.8元,住院病人人均住院費用達到3383.5元。醫療費用的大幅增長,使得商業健康保險的賠付率居高不下,嚴重影響了商業健康保險公司經營健康保險和開發健康保險新險種的積極性。而之所以會出現這種情況,其中固然有藥費和治療費上漲的因素,但更主要的原因在于目前我國醫療費用的支付采用先治療、后報銷的形式,而我國的絕大多數醫療機構是“以藥養醫”,出于自身利益的考慮,往往會給病人多開藥、開貴藥,做一些不必要的身體檢查,從而導致醫療費用大幅提高。同時,被保險人也會對免費或低廉的醫療服務產生過度的需求,甚至存在被保險人與醫療機構聯合起來騙保的道德風險。

    出現上述問題的關鍵是保險公司對醫療機構缺乏有效的制衡機制,而醫療服務節約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業醫療保險模式,才能為我國商業醫療保險的發展掃清障礙,促進其健康快速地發展。

    管理式醫療模式

    管理式醫療保險模式是將醫療服務的提供者(醫療機構)與醫療費用的提供者(保險公司)的利益結合起來,形成一種風險分擔機制,促使醫療機構主動控制醫療費用。管理式醫療保險的基本目標是:通過管理,以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療,力求使更多的人可以享受到高質量的醫療服務。

    在管理式醫療保險機制下,保險人不再采用費用報銷型保險形式,而是從醫療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法,估算出總的賠付額。然后,根據這個估算,按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫療機構,為被保險人提供醫療服務;而被保險人接受治療時無需先支付給醫療機構費用,再向保險人索賠。由于醫院已經預先得到費用支付,盈余多少取決于醫院自己的經營管理,從而促使了醫療機構主動控制醫療費用。美國的維護健康組織(hmo)研究表明,采用管理式醫療比傳統按項目付費的保險至少要節約30%的費用。管理式醫療已經在美國取得巨大成功。

    結合式醫療模式

    結合式醫療是由政府部門提供政策支持,保險公司與醫療機構達成協議,保險公司有權對投保病人接受醫療的過程進行監督和審查,以控制醫療費用。醫療費用實行先審核后支付,可提高理賠質量,降低賠付額。

    結合式醫療的具體做法是,由保險公司對一些醫療設備齊全、技術先進、守信用、有良好的醫風醫德的醫療機構進行招標,從中挑選出服務優良、價格合理的醫療機構作為其結合式醫療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫院簽訂協議,明確保險公司與醫院的權利與義務。保險公司有權監督和審查被保險人的醫療費用,有權對不合理的費用提出質疑并拒絕賠付。這樣就將醫療服務的供給、購買、監管有機的結合起來,通過市場競爭降低了醫療服務的價格,提高了醫療服務的質量。

    結合式醫療保險控制醫療費用的關鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法,在治療的過程中就對費用進行監督和控制,來不及控制的醫療費用也會在事后進行核查,對于不合理的醫療費用不予支付,如果雙方存在爭議,則由相應部門仲裁。

    發展現狀

    自1982年國內恢復人身保險業務以來,我國的商業健康保險已有20余年的發展歷程。經過這些年的發展,我國商業健康保險的經營主體不斷增加,產品供給日益豐富。目前,商業健康保險不僅覆蓋了學校、電力、鐵路、郵政、通訊等各行業與部門,開展了城鎮職工補充醫療保險和低保人員重大疾病保險,還參與了農村新型合作醫療試點工作,商業健康保險已經深入到社會生產、生活的方方面面。據有關專家預測,目前我國商業醫療保險的市場潛力在2500億元以上,2010年商業醫療保險總的市場潛力大約為3000多億元。

    但是,同時我們也注意到,近年來我國醫療費用支出大幅飆升,據國家勞動和社會保障部、衛生部的統計,上世紀80年代的總體醫療費用為143.2億元人民幣,到2003年就上升到6623.3億元人民幣,20多年增長了40多倍;2002年-2005年門診和住院費用年平均增長分別為8.0%、9.8%;2006年,門診病人人均醫療費用為94.8元,住院病人人均住院費用達到3383.5元。醫療費用的大幅增長,使得商業健康保險的賠付率居高不下,嚴重影響了商業健康保險公司經營健康保險和開發健康保險新險種的積極性。而之所以會出現這種情況,其中固然有藥費和治療費上漲的因素,但更主要的原因在于目前我國醫療費用的支付采用先治療、后報銷的形式,而我國的絕大多數醫療機構是“以藥養醫”,出于自身利益的考慮,往往會給病人多開藥、開貴藥,做一些不必要的身體檢查,從而導致醫療費用大幅提高。同時,被保險人也會對免費或低廉的醫療服務產生過度的需求,甚至存在被保險人與醫療機構聯合起來騙保的道德風險。

    出現上述問題的關鍵是保險公司對醫療機構缺乏有效的制衡機制,而醫療服務節約化的制約機制還尚未形成。只有建立符合我國實際情況的新型商業醫療保險模式,才能為我國商業醫療保險的發展掃清障礙,促進其健康快速地發展。

    管理式醫療模式

    管理式醫療保險模式是將醫療服務的提供者(醫療機構)與醫療費用的提供者(保險公司)的利益合起來,形成一種風險分擔機制,促使醫療機構主動控制醫療費用。管理式醫療保險的基本目標是:通過管理,以最合理的價格為被保險人提供最有效的治療,力求使更多的人可以享受到高質量的醫療服務。

    在管理式醫療保險機制下,保險人不再采用費用報銷型保險形式,而是從醫療服務提供的源頭上控制費用的支出。保險人運用精算方法,估算出總的賠付額。然后,根據這個估算,按照一定的比率計算款項支付給與之合作的醫療機構,為被保險人提供醫療服務;而被保險人接受治療時無需先支付給醫療機構費用,再向保險人索賠。由于醫院已經預先得到費用支付,盈余多少取決于醫院自己的經營管理,從而促使了醫療機構主動控制醫療費用。美國的維護健康組織(hmo)研究表明,采用管理式醫療比傳統按項目付費的保險至少要節約30%的費用。管理式醫療已經在美國取得巨大成功。

    結合式醫療模式

    結合式醫療是由政府部門提供政策支持,保險公司與醫療機構達成協議,保險公司有權對投保病人接受醫療的過程進行監督和審查,以控制醫療費用。醫療費用實行先審核后支付,可提高理賠質量,降低賠付額。

    結合式醫療的具體做法是,由保險公司對一些醫療設備齊全、技術先進、守信用、有良好的醫風醫德的醫療機構進行招標,從中挑選出服務優良、價格合理的醫療機構作為其結合式醫療保險的合作伙伴。保險公司事先與醫院簽訂協議,明確保險公司與醫院的權利與義務。保險公司有權監督和審查被保險人的醫療費用,有權對不合理的費用提出質疑并拒絕賠付。這樣就將醫療服務的供給、購買、監管有機的結合起來,通過市場競爭降低了醫療服務的價格,提高了醫療服務的質量。

    結合式醫療保險控制醫療費用的關鍵在于其改變了以往先治療后付費的做法,在治療的過程中就對費用進行監督和控制,來不及控制的醫療費用也會在事后進行核查,對于不合理的醫療費用不予支付,如果雙方存在爭議,則由相應部門仲裁。

    中國保險報/盧保東 陳伊維

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