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    大病保險貴州樣本:特殊人群報銷比例將達90%

    日期:2015-07-28
        7月22日,國務院總理李克強主持召開國務院常務會議,會議確定全面實施城鄉居民大病保險,2015年底前使大病保險覆蓋所有城鄉居民基本醫保參保人,更好守護困難群眾生命健康。
     
      這意味著,自2012年8月國家宣布試點3年后,大病保險全面鋪開。不過,業內專家指出,由于各地經濟發展水平的差異,大病保險資金的籌集壓力和醫療費用增長控制問題仍是重要挑戰。尤其是經濟欠發達地區,大病保險開展情況更值得關注。如何做好制度設計,構建穩定的籌資渠道,與現有醫保體系協同發力,讓百姓敢看大病,防范因病致貧、返貧現象的發生,將成為全面推進大病保險必須解決的問題……
     
      那么大病保險全面實施之后,個人到底能降低多少自付比例?欠發達地區出現的政策性虧損如何調節?大病保險報銷之后醫療費用仍然高企人群如何避免因病致貧?商業保險機構在大病保險中發揮著怎樣的作用……帶著這些問題,《每日經濟新聞》從本周起將推出“聚焦大病保險”系列報道,記者將陸續奔赴貴州、青海等地進行采訪,為您一探經濟欠發達地區大病保險的實踐情況。
     
      設調節基金平抑政策性虧損
     
      開展大病保險,資金從哪兒來是個繞不開的話題。對此,7月22日的國務院常務會議明確指出,“從城鎮居民基本醫保和新農合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。”
     
      《每日經濟新聞》記者此行的第一站是貴州。據了解,貴州的大病保險以市(州)級統籌為主,大病保險資金從城鎮居民醫保基金、新農合基金中按5%的比例劃出,2013~2014協議年度,三個貴州省指定試點市州人均籌資水平分別為15.97元、18.86元。大病保險對超過基本醫療補償限額后需個人負擔的合規醫療費用,采取分段按比例補償的方式給予保障,不同試點市(州)起付線設在4000~10000元之間,補償比例從50%至90%不等,醫療費用越高補償比例越高。
     
      來自貴州保監局的數據顯示,2013~2014年,大病保險實際補償比例分別為62.91%、56.20%,患者醫療費用實際報銷比例分別由58.91%、54.87%提高至75.44%、67.79%,在基本醫保報銷的基礎上提升了16.53、12.92個百分點,人均醫療費用報銷比例大幅提升。
     
      近日,貴州省出臺《新型農村合作醫療大病保險實施方案(試行)》(以下簡稱《實施方案》),決定2015年在貴州全省范圍內全面推廣大病保險,資金由新農合基金支付,不再額外向參合人員收取費用,原則上不低于當年新農合人均籌資總額的5%,并隨著新農合籌資水平及基金運行情況逐步調整大病保險籌資標準。大病保險實行市州統籌,以市州為單位統一資金管理,統一保障政策,統一組織實施。
     
      貴州衛計委基層衛生處蔣瑤介紹稱,目前貴州已經有超過一半的地區開展了大病保險,這幾年下來貴州地區新農合基金運行整體比較平穩,沒有出現過基金不夠用的情況。她介紹稱,貴州的新農合都是縣級統籌,基金的籌資是根據“以收定支”的思路,根據上一年度的發生率做一個預估,來測定第二年的方案。從運行情況來看,目前已經形成了一個風險的預估和測算機制,每個月都會出分析報告,對異常地區作一些監控。目前整個貴州都是用新農合基金來購買大病保險,沒有再額外籌資,而且在當年度做預算的時候會考慮大病保險的因素,如果有地方當年出現政策性虧損,最終會由風險調節基金進行補貼,目前的情況還算不錯。
     
      據記者了解,貴州的大病保險資金采取封閉式運行。《實施方案》規定,市州衛生計生行政部門要統籌管理大病保險資金,可從大病保險年度籌集資金中預留一定比例作為政策性虧損風險調節基金。對年度內因政策性因素導致大病保險資金超支的,商業保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損,其余政策性虧損部分通過風險調節基金或調整下年度籌資水平等方式解決,非政策性虧損由商業保險機構承擔。
     
      三重保障避免因病致貧
     
      此次國務院常務會議提出,大病保險要與醫療救助等緊密銜接,對經大病保險支付后自付費用仍有困難的患者,由醫療救助、慈善救助等給予幫助,共同發揮托底保障功能,有效防止發生家庭災難性醫療支出。
     
      值得一提的是,《每日經濟新聞》記者注意到,《實施方案》要求,貴州各市州根據上年度當地農村常住居民人均可支配收入、參合人員發生大病比例、基金支付情況以及本年度基金籌集水平,科學測算,合理確定本地大病保險起付線、賠付比例及封頂線。起付標準和報銷比例隨籌資能力和水平逐年調整。年度內,參合患者(含多次住院參合患者)只扣除一次大病保險起付線,起付線以上自付合規醫療費用只參加一次大病保險賠付,當次剩余費用不重復參與計算。
     
      那么在大病保險賠付之后,貴州如何進一步防范因大病而導致的家庭災難性醫療支出呢?
     
      今年6月,貴州省政府出臺《貴州省提高農村貧困人口醫療救助保障水平促進精準扶貧試點工作方案》(以下簡稱《方案》)。《方案》提出,自2015年6月8日至2016年6月8日,對全省2個市州15個縣區11類救助保障對象試點實施基本醫療保險、大病保險、醫療救助“三重醫療保障”,提高農村貧困人口醫療保障救助水平。試點地區將全面推進實施大病保險,利用基本醫療保險基金為參合(保)人員購買大病保險,籌資標準不低于年度人均籌資總額的5%,實行分段累加補償,使大病保險保障度在第一層次基礎上再提高10%左右,“三重醫療保障”平均水平達90%以上,重大疾病患者(保障水平)達100%。
     
      所謂醫療保障的精準扶貧,即是通過基本醫療保險、大病保險和醫療救助這“三重醫療保障”遏制和減少農村“因病致貧”、“因病返貧”現象的發生。
     
      以六盤水市的六枝特區為例,六枝特區衛計局相關數據顯示,作為精準扶貧試點地區,2014年該區的貧困人群經過基本醫療保險、民政救助和大病保險補償之后實際補償比例已達85%。2015年六盤水大病保險籌資標準為每年人均28元,參合的目標人群在基本醫療保障報銷后,個人自付費用超過6000元,大病保險按60%給予報銷,而通過精準扶貧之后,其報銷比例要達到90%以上。
     
      對于資金來源以及是否夠用的問題,上述相關負責人介紹稱,資金將主要來自三個方面,即新農合資金、民政救助資金和政府扶貧資金。六枝特區的新農合基金還有1.7億元,測算下來肯定是足夠支付的。新農合最關鍵的問題是要做到就醫流向合理,所以分級診療一定要做好,即鄉鎮、縣區、省市這三級一定要做到就醫流向合理,只要能做到“小病不出鄉、大病不出縣”,就是合理;然后就要規范醫療機構的診療行為。
     
      保險公司有三好:出人出物防騙保
     
      事實上,早在2012年8月大病保險試點啟動之初,為了提升經辦效益,引入市場化機制,國家就明確了實行服務外包,通過招標由商業保險機構來承辦大病保險的思路。7月22日的國務院常務會議也明確,“按照收支平衡、保本微利的要求,原則上由政府招標選定商業保險機構承辦大病保險,保費實行單獨核算,確保資金安全和償付能力。”
     
      那么,在大病保險的運作過程中,商業保險機構作用何在?
     
      以中國人壽(27.83, -0.12, -0.43%)為例,據《每日經濟新聞》記者了解,在貴州省其已經辦了貴陽、六盤水、畢節、銅仁、黔西南、黔東南等地的大病保險項目。中國人壽貴州分公司相關負責人介紹稱,隨著大病保險的推進,參保群眾的保障水平正不斷提高。據不完全統計,參加大病保險的參合人群,其自付比例普遍降低了10~25個百分點,緩解了廣大群眾因病致貧的情況。
     
      對于保險公司介入大病保險的作用,貴州某地方政府人員介紹稱,保險公司介入之后,可解決經辦人員不足的問題,因為政府的工作人員受編制限制,不能隨意招人。據不完全統計,僅中國人壽貴州分公司一家機構,投入承辦大病保險業務的專用設備就達150余萬元,并在貴州全省配備了260余名大病保險專業服務人員。
     
      貴州保監局相關人士表示,保險公司介入之后,醫療行為得到監控,保險機構采取信息化審查、駐院監督和疑案調查等手段防范騙取和濫用醫保基金等風險。2013年以來全省累計審核扣減不合規醫療費用5160.16萬元,核查發現虛假賠案169件,涉案金額1537.39萬元。
     
      六盤水市衛生計生系統的官員則表示,保險公司介入經辦大病保險還有一個好處——由于保險公司有遍布全國的機構,對于一些異地就醫的情況,保險公司通過代查勘,能防止一些虛假就醫情況的發生。
     
      中國人壽六盤水分公司相關負責人表示,他們建立了駐院代表制度,中國人壽與地方機構加強了對定點醫療機構不合理費用的核查。2013年1月至2015年5月,公司審核扣減不符合新農合政策規定費用共3836.67萬元,同時公司充分利用中國人壽機構優勢,通過公司業務管理系統代查勘業務核查新農合區外就醫案件。2013年1月至2015年5月共發現新農合補償申請虛假案件54件,涉及醫療費用299.57萬元,為新農合基金的安全提供了保障。

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